Demande de rapatriement — Omega

1

Coordonnées du demandeur

La personne qui soumet cette demande

Nom

Prénom

Adresse e-mail

Numéro de téléphone

Vous êtes

2

Informations sur le patient

La personne à transporter

Nom du patient

Prénom du patient

Date de naissance

Téléphone du patient

Mobilité actuelle

Poids approximatif (kg)

État du patient et informations utiles

3

Trajet souhaité

Dates, lieux et accès

Date souhaitée

Créneau préféré

Départ urgent dans la journée Cochez si le transport doit avoir lieu aujourd'hui

Lieu de prise en charge

Type

Rue

Numéro

Code postal

Ville

Étage au départ

Ascenseur au départ

Lieu de destination

Type

Rue

Numéro

Code postal

Ville

Étage à l'arrivée

Ascenseur à l'arrivée

4

Besoins médicaux et logistiques

Équipement, documents et remarques

Type de transport envisagé

En cas de doute, choisissez "Je ne sais pas" et décrivez la situation ci-dessous.

Équipements et besoins particuliers

🫁 Oxygène nécessaire ♿ Fauteuil roulant 🪜 Portage / escaliers 👤 Accompagnant prévu (MAX 1) 🧳 Bagages volumineux (+20KG)

Équipe médicale déjà prévue ?

Documents disponibles

Message complémentaire